冠状动脉造影(冠状动脉造影,一文汇总操作要点|临床精粹)

冠状动脉造影

冠状动脉造影的目的是通过两个垂直的影像清晰地显示出病变,从而准确评估病变的形态,客观对比介入治疗的结果,及早发现并发症。冠状动脉准确、及时的介入治疗需要的影像应涵盖冠状动脉的开口、靶病变近段及其走行等。

影像增强器移动指南

移动影像增强器(管球)调整动脉成像是有些规律的。

第一,回旋支(LCX)跟着影像增强器转动,前降支(LAD)则向相反的方向。换言之,影像增强器向左前斜(LAO)移动时,回旋支位于屏幕的左侧,而前降支则位于右侧(规律1);如影像增强器向头侧CRA)移动,则回旋支上移,前降支下移。这个规律同样应用在膈肌和脊柱的投照上(表2.1)。

表2.1 依据管球方向血管和躯体标志的运动

第二,为了拉直迂曲的病变,影像增强器应在当前角度转动90°左右,这样可拉直病变(规律2)。这样做可以在两个垂直的投照角度观察血管,最大程度减少短缩效应。

操作要点

**如何充分暴露回旋支

在第一常规体位前后位之后,下一个投照角度需清晰地判别左主干和回旋支。如果前后位时,回旋支与前降支在同一水平或低于前降支,下一个体位需选择足位或让回旋支更向下延展。深吸气可使回旋支进一步拉直,从而避免近段短缩或与前降支重叠(图2.1)。

图2.1 左回旋支位于左前降支下方时成角:(a)在正头位时,左回旋支位于左前降支下方,它也是迂曲的,因此下一个投影体位应是右前斜加足位。(b)在右前斜加足位,左回旋支被拉长得以充分暴露。

有两个体位可暴露回旋支,右前斜加足位和正足位。如果在正足位回旋支近段非常迂曲,那么右前斜加足位可使回旋支近段拉直拉长(规律2)。如果前后位回旋支近段只是短缩没有迂曲,那么下一个影像应是前后位并深吸气,通过吸气拉长心脏,膈肌下降,进一步拉长回旋支(规律1)。这两个体位可以充分暴露回旋支。多数情况下,两个体位造影完成后,已充分评估左主干和回旋支情况。

如果在前后位,回旋支高于前降支,调整方法仍是右前斜加足位或正足位,将回旋支向下拉伸。然后通过左前斜加头位或加足位投照回旋支近段,由于脊柱的影响,这个体位略显模糊。左前斜加足位可以清晰地显示回旋支开口,这有助于手术时导丝进入前降支、回旋支和第一钝缘支(表2.2)。

表2.2 如何暴露回旋支

**如何避开回旋支充分暴露前降支

如果前后位清晰显示回旋支在前降支下面,那么下一体位应是任意足位,将回旋支向下拉伸,避免回旋支和前降支近段重叠(规律1)。这个体位可以同时暴露前降支和回旋支。如果回旋支和前降支在同一水平上,下一个投照角度应是足位伴深吸气,使回旋支更低,从而显露与回旋支重叠的前降支。通常情况下,上述角度已可以让我们充分了解前降支或回旋支中段或远段的情况。

**左主干病变的两个投照体位

左主干病变时,过多的造影并不安全。外科医生只需要了解前降支中远段和钝缘支,以便于进行搭桥。所以对于搭桥患者只需要两个体位便可显示左冠状动脉(左主干、前降支和回旋支):正足位和正头位。如果患者需要进行PCI治疗,则需要更多的体位投照前降支和回旋支远段。

**如何有效显露前降支

如果前降支在右前斜加足位非常迂曲(这通常在造影的第二或第三个影像),下一个影像应是在右前斜加头位拉直前降支(规律2)。如果回旋支高于前降支,为了移开与前降支重叠的回旋支,可以通过深吸气让回旋支更高。如果在前后位回旋支低于前降支,则不需要深吸气,否则,回旋支将被抬高与前降支近段重叠。这些操作可在正头位充分进行。

**为了更全面地观察前降支,我们是否需要左前斜加头位?

一般需要在左前斜加头位充分显露前降支,将前降支和对角支分开,显露对角支开口病变或对角支分叉病变(图2.2)。在腹部突出的患者,正头位加深吸气可将回旋支抬高(规律1),膈肌下降,从而显露整个前降支。

**将前降支和对角支分开的角度

在右前斜位,如果第一对角支高于前降支并与前降支近段重叠,加头位可将对角支和前降支分开。然而,回旋支可能会被抬高,与前降支近段重叠。如果在右前斜位,对角支低于前降支,则加足位可帮助分开前降支和对角支(表2.3)。

左主干

左主干长度不等(1~10mm)且没有边支,向下分出前降支和回旋支。有时,可能会出现无功能或非常短小的左主干,前降支和回旋支起源于独立开口。在显露前降支和回旋支的所有体位中均可观察左主干。左主干非常重要,因为该处病变与死亡率密切相关。观察左主干最主要的体位是前后位和右前斜位,如果这两个体位不能清楚地显示左主干,可依据心脏水平或垂直位置和左主干的长度选择其他体位。

图2.2 左前斜加头位的边界:由膈肌、脊柱和增强器的边缘构成三角形。左前降支应位于这个三角形的顶端以便充分显示。对角支在右边,间隔支在左边。

表2.3 如何暴露前降支和对角支

操作要点

**当心脏横位时,如何暴露左主干

当左主干短小,前降支近段向头侧时,左前斜加足位好于左前斜加头位。左前斜加足位可显示左主干长度,前降支或回旋支分叉的方向(图2.3)。为得到更好的左前斜加足位的影像,造影导管头端应位于从12点到6点的半圆的中心,该半圆由心脏轮廓的阴影形成。如果角度太小,可能造成左主干短缩,并与膈肌和脊柱重叠。

图2.3 左主干的左前斜加足位:在这个投影体位中,位于左前降支和左回旋支分叉处的左主干清晰可见。

**当左主干长并向下走行时,如何暴露左主干

当心脏垂位时,左前斜加头位可更好地显露左主干和前降支及回旋支的分叉。如果左前斜加头位角度过小,左主干进一步短缩,加之吸气不良,可能由于膈肌重叠造成成像模糊。如果上述体位不能清晰显示左主干,需尝试不同角度体位(表2.4)。

表2.4 显示左主干的其他可能角度

左前降支

前降支近段定义为前降支开口至第一间隔支起始处,前降支中段与远段的分界无明确定义,一般是指右前斜位中前降支向下走行处。

1.正头位

这是显示前降支开口、中段和远段的最佳体位之一。在长左主干患者中,如需要进行前降支近段和中段的PCI治疗,这个体位有助于将导丝送入前降支远段,避免对角支和间隔支的干扰。如果需要使回旋支高于前降支近段,可嘱患者在正头位时深吸气。如果回旋支低于前降支,吸气只会使回旋支与前降支重叠。
2.左前斜加头位

这个体位可清晰地显示前降支全程,从起始到末端,以及与间隔支和对角支的关系。在这个体位,如果导管头端位于脊柱、膈肌和影像增强器边缘构成的三角中,前降支可得到充分显现。可以通过移动管球到左侧,使脊柱移动到左侧,从而将脊柱移出中心(规律1)。

如果显影结果欠佳,可通过调整头部投照角度和深呼吸,降低膈肌,使心脏更垂直,从而更好地定义前降支近段。左前斜加头位可帮助显示前降支病变,特别是与对角支和间隔支分叉处,以便于导丝的进入。然而,这个体位可使前降支近段短缩,不能准确评价前降支近段造影和支架的情况。

操作要点

**显露高对角支

通常右前斜位加头位不能清楚地显示高对角支开口,因为这个部位会与回旋支重叠,所以可以尝试左前斜位加大角度头位(LAO 10,头位40)。然而,好的蜘蛛位加大角度足位可更好地显示高对角支(图2.3)。

**心脏横位或短左主干时观察前降支开口和近段的最佳体位

当心脏横位时,左主干短小,前降支近段沿头位走行,因为与回旋支重叠,所以左前斜位加足位比左前斜位加头位更佳。在前降支开口行PCI治疗时,足位可更好地帮助前降支近段的支架定位。然而,在这个体位时前降支短缩,不利于观察支架植入后的情况和新发夹层。

**对于有长左主干的患者,观察前降支开口和近段的最佳体位

如果左主干较长,特别是回旋支可移至前降支上方时,正头位应为首选体位。如果该体位不能评价前降支,另一个体位是右前斜位加头位,该体位可较好地显示左主干及前降支和回旋支开口。所以观察左主干远段或前降支开口较好的体位有前后位、右前斜位、左前斜位加头位。如果仍显示不佳,可尝试左前斜位加足位。

左回旋支

回旋支的近段是从回旋支开口到第一钝缘支开口,回旋支自第一钝缘支开口以远是回旋支远段。观察回旋支时,标准右前斜位加足位可提供许多所需要的信息。小的投照角度有两个不足:①回旋支近段短缩,不能准确评估病变形态,忽略血管的方向或迂曲程度;②开口部分重叠,显示不清。越靠近足侧的体位,回旋支近段显示得越清楚。

为弥补右前斜小足位的不足,正足位和左前斜足位可帮助确认回旋支开口和回旋支近段的病变的情况。在这个投照体位,患者深呼吸可使膈肌下降,让视野更清晰。

在对回旋支钝缘支中远段进行介入治疗时,右前斜位加足位可使回旋支近段短缩,可能会掩盖左主干起始角的严重病变以及回旋支近段阻塞性病变的迂曲和严重程度。通常,当球囊和支架不能通过严重狭窄病变时应用这个体位。恰当地应用正足位和左前斜位加足位(蜘蛛位),可清晰显示回旋支开口和近段,使导丝顺畅地进入血管。

右冠状动脉

右冠状动脉近段是自开口至第一个弯曲处;中段是第一个和第二个弯曲之间,右前斜体位中这个部位较直;远段是第二个弯曲以远。右冠状动脉起始处变异较多,有的从主动脉垂直发出,有的垂直向足侧发出,有的起始处形似牧羊杖。在右窦底用力推注造影剂,有助于观察右冠状动脉的起源。如果仍未找到,有可能起源于前壁或左窦,或高于窦缘。

1.左前斜位

在左前斜位,右冠状动脉看上去像字母C,而在右前斜位,其看上去像字母L。观察导管在右冠状动脉开口的位置,最佳体位是右前斜位加小角度头侧投照。在这个位置,导管头端从正面看像圆形(图2.4a)。如果导管尖端与右冠状动脉近段存在角度,则导管同轴不佳(图2.4b)。这一角度会产生阻力,从而阻碍导丝通过病变。

图2.4 右冠状动脉的右前斜位:在这个投影体位中,指引导管实现真正的同轴,因此指引导管的尖端呈圆形。(b)右前斜位时正常右冠状动脉的开口位于前部:由于这种情况下冠状动脉开口的位置异常,所以指引导管的尖端指向左侧。

观察开口病变时,应将导管置于右冠状动脉开口处,推注大量造影剂,以确定动脉壁上病变的范围和位置。在右冠状动脉开口植入支架时,这个体位特别重要。角度较大的左前斜位(>50°)或左前斜位加足位是观察右冠状动脉开口位置的最佳体位。左前斜位加足位同样可较好地显示右冠状动脉开口及其近段部分。左前斜位加头位配合深吸气,可观察后降支远段及其分叉,深吸气可使膈肌移出屏幕。正头位配合深吸气同样可较好地显示右冠状动脉远段。

2.右前斜位

左前斜位时,因右冠状动脉中段与右室分支重叠,不能被很好地显示。右前斜位可使右冠状动脉中段与右室分支分开(图2.4a)。左前斜位有助于将导丝送入右冠状动脉近段,右前斜位可使导丝不进入边支,顺利进入右冠状动脉远段。

表2.5 如何选择成像角度

放大球囊和支架型号的假象

在右前斜位加足位,导管头端看上去要比回旋支、钝缘支、右冠状动脉远段要小,这是因为回旋支、钝缘支和右冠状动脉远段在影像增强器后面,右冠状动脉血管被放大了。在右前斜位加头位评价前降支远段大小时我们也遇到同样的问题。在这些情况下,影像增强器离患者胸部越近越好。表2.6显示的是测量血管大小时应注意的情况。

表2.6 易引起误判的体位

表2.7 选择球囊或支架型号的最佳体位

图2.5 左回旋支放大假象:(a)以指引导管头端的尺寸作为参考,钝缘支近病变处为3.8mm,远病变处为3.3mm,因此选择3.25mm的球囊进行预扩张。(b)扩张过程中,血管造影显示动脉完全闭塞,即球囊适应良好。(c)指引导管体部看起来比头端大得多,因此选择3mm的支架植入。扩张过程中的血管造影亦显示近段与支架尺寸相同。(d)植入支架后血管造影显示,支架区域的管腔直径与其近段无差异,动脉实际直径大约为3mm,而不是以指引导管的头端尺寸作为参考所测得的3.8mm。

本文内容节选自《介入心脏病学高级教程:要点与技巧(第4版)》(天津出版传媒集团/天津科技翻译出版有限公司出版)。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容,请阅读原版书籍。

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